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既往藥品不良反應(yīng)/事件（包含藥物過敏史）
不詳
無
有
家族藥品不良反應(yīng)/事件
不詳
無
有
相關(guān)重要信息
吸煙史
飲酒史
妊娠期
肝病史
腎病史
過敏史
其他
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懷疑藥品名稱
批準(zhǔn)文號(hào)
*
生產(chǎn)批號(hào)
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生產(chǎn)廠家
并用藥品
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藥品名稱
批準(zhǔn)文號(hào)
生產(chǎn)批號(hào)
企業(yè)名稱
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不良反應(yīng)/事件過程描述
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